Entenda o que pode mudar nos planos de saúde com julgamento do STJ nesta quarta

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) restabeleceu o julgamento que definirá se as operadoras de planos de saúde poderão ser obrigadas a arcar com os custos de procedimentos não incluídos na lista de cobertura obrigatória da ANS (Serviço Nacional de Saúde Suplementar). O debate começou em setembro passado, mas um pedido de comentários (mais tempo para estudar) interrompeu a análise da polêmica. De acordo com o processo de julgamento anunciado pelo tribunal, a instância superior voltou ao caso nesta quarta-feira (23).

A Lista de Verificação da ANS é chamada de Lista de Verificação de Procedimentos e Eventos de Saúde e identifica a extensão da assistência obrigatória garantida pelos programas assistenciais privados. A primeira versão foi editada em 1998 e vem sendo atualizada desde então. Em linguagem técnica, o tribunal superior indicará se a lista de órgãos é exemplar ou exaustiva. Exaustivo e deve ser entendido como limitado, sem margem de explicação.

Essa lista pode servir como referência mínima, se exemplificada, e outras obrigações podem ser acrescentadas. É um conceito mais amigável ao consumidor que prevalece na maioria dos tribunais há mais de duas décadas. Até agora, o julgamento tem apenas um voto. O relator do caso, ministro Luis Felipe Saloman, entendeu que a lista deveria ser exaustiva, mas levou em conta a possibilidade de exceções. Ele ressaltou que a lista exaustiva é uma posição de vários países, incluindo Estados Unidos, Japão e Reino Unido.

O magistrado disse que o modelo protege os beneficiários do plano de aumentos excessivos porque a segurança jurídica dada às operadoras impede o repasse de custos adicionais. Segundo Salomão, a lista mínima obrigatória garante preços mais acessíveis.
Ele comentou: “Considerando o mesmo papel apenas como exemplo, de fato, negaria a existência de um ‘papel mínimo’ e negaria reflexivamente o acesso a cuidados de saúde complementares para a população mais ampla”.

Ele mencionou algumas exceções em que a cobertura para procedimentos não claramente definidos pela ANS poderia ser determinada pelas operadoras de saúde. Isso inclui terapias explicitamente recomendadas pelo CFM (Committee of Commonwealth Medicine), que se mostraram eficazes para tratamentos específicos. Um exemplo é um dos casos de apelação analisados ​​pelo STJ. O autor buscou cobertura para tratamento de EMT (estimulação magnética transcraniana) prescrito por um psiquiatra para depressão maior e esquizofrenia.

Salomão entende que as peculiaridades da situação autorizam a operadora a determinar a cobertura de programas não previstos na lista de programas. Segundo o ministro, o CFM começa a reconhecer a eficácia da SMT com indicações para transtornos psiquiátricos e planejamento para neurocirurgia. Ele também destacou pesquisas científicas que mostram que o tratamento é possível nos casos em que os pacientes não respondem adequadamente às intervenções antidepressivas.

Para fortalecer esse argumento, o Relator lembra que a Medida Provisória nº 1.067/2021 explica que a cobertura do sistema de saúde suplementar deve ser determinada nas normas editadas pela ANS. Membros do Congresso alteraram partes da Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/1998). Estabeleceu o Comitê de Atualização da Lista de Procedimentos e Eventos de Saúde Suplementar, com o mandato de fornecer recomendações à ANS para “determinar evidências científicas da eficácia, exatidão, eficácia e segurança dos medicamentos, produtos ou procedimentos analisados”.

Os julgamentos estão nas mãos da Seção II, atualmente composta por dez ministros, que analisam questões de direito privado. A questão foi trazida para a segunda seção, pois dois grupos especializados em direito privado chegaram a conclusões diferentes. Em setembro de 2021, após a votação de Solomon, a ministra Nancy Andridge solicitou mais tempo para estudar esses processos. Ela será a primeira a votar nesta quarta-feira.